Trình tự, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện như thế nào? Những nội dung bạn đọc cần lưu ý về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật hiện hành.

1. Cơ sở pháp lý

– Luật khám chữa bệnh 2009;

– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014;

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

2. Điều kiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 

Khi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, người bệnh có thẻ BHYT và cơ sở khám chữa bệnh và giám định viên BHYT của cơ quan BHXH phải đáp ứng các điều kiện sau:

2.1. Yêu cầu đối với người bệnh có thẻ BHYT

Hồ sơ bệnh án đối với người bệnh có thẻ BHYT.

2.2. Yêu cầu đối với cơ sở KCB và giám định viên BHYT của cơ quan BHXH

+ Đối với cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH không được quy định thêm thủ tục khám chữa bệnh BHYT ngoài các thủ tục đã quy định. Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH cần sao chụp thẻ BHYT, các giấy tờ liên quan đến khám chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.

+ Kiểm tra đúng quy định tại Điều 27, 28 Luật BHYT, Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và tiếp nhận người bệnh có thẻ BHYT vào cơ sở khám chữa bệnh để chẩn đoán và điều trị.

+ Tổ chức việc cấp cứu, khám chữa bệnh kịp thời cho người bệnh; Thực hiện quy định về chuyên môn kỹ thuật và các quy định khác của pháp luật có liên quan theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 53 Luật khám chữa bệnh.

3. Hồ sơ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

– Thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT;

– Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em dưới 6 tuổi;

– Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ BHYT (theo mẫu);

– Giấy hẹn khám lại (theo mẫu);

– Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT (theo mẫu).

4. Trình tự thực hiện

Người tham gia bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh phải thực hiện theo trình tự, thủ tục như sau:

4.1. Đối với người tham gia bảo hiểm y tế

Đối với từng trường hợp cụ thể người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình các giấy tờ sau:

– Trường hợp khám chữa bệnh thông thường

+ Người tham gia BHYT khi đến khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

– Trường hợp người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT

Khi đến khám chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

– Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh

Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ trong trường hợp cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT.

Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến thì thủ trưởng cơ sở khám chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

– Trường hợp chuyển tuyến KCB

Người tham gia BHYT phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.

– Trường hợp cấp cứu

Người tham gia BHYT được đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở KCB đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh.

– Trường hợp người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú

Người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.

4.2. Đối với cơ sở KCB

– Tổ chức khám chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT.

– Tiếp nhận người bệnh có thẻ BHYT vào cơ sở khám chữa bệnh để chẩn đoán và điều trị.

Trên đây là nội dung bài viết Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất LawKey gửi tới bạn đọc, nếu có thắc mắc liên hệ LawKey để được giải đáp.

Xem thêm: Bảo hiểm y tế là gì? Đối tượng và mức đóng bảo hiểm y tế mới nhất

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật hiện hành