Chế độ ốm đau là một trong những quyền lợi quan trọng của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội. Vậy hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau gồm những gì và thủ tục giải quyết được thực hiện như thế nào? Hãy cùng tìm hiểu qua bài viết dưới đây.

Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau

Theo khoản 1 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, chế độ ốm đau được áp dụng đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bao gồm:

Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động xác định thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên, kể cả trường hợp hợp đồng có tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện việc làm có trả công, tiền lương và chịu sự quản lý, điều hành của người sử dụng lao động.

Cán bộ, công chức, viên chức; công nhân và viên chức quốc phòng; công nhân công an; người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp trong quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn kỹ thuật trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước hoặc phần vốn của doanh nghiệp; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát, kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác có hưởng tiền lương.

Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã, thôn, tổ dân phố.

Người lao động làm việc không trọn thời gian nhưng có mức tiền lương tháng bằng hoặc cao hơn mức tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc thấp nhất.

Chủ hộ kinh doanh của hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh tham gia bảo hiểm xã hội theo quy định của Chính phủ.

Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã không hưởng tiền lương.

Người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam theo hợp đồng lao động xác định thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên với người sử dụng lao động tại Việt Nam, trừ các trường hợp không thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của pháp luật.

Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau

Theo Điều 47 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau được quy định như sau:

Trường hợp điều trị nội trú

Người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú cần nộp bản chính hoặc bản sao của một trong các giấy tờ sau:

– Giấy ra viện;

– Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;

– Giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú.

Trường hợp điều trị ngoại trú

Người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú cần có một trong các giấy tờ sau:

– Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội;

– Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện có ghi chỉ định thời gian tiếp tục điều trị ngoại trú;

– Bản chính hoặc bản sao bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có ghi chỉ định thời gian tiếp tục điều trị ngoại trú.

Trường hợp khám, chữa bệnh ở nước ngoài

Đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, hồ sơ gồm các giấy tờ khám chữa bệnh thể hiện tên bệnh và thời gian điều trị do cơ sở y tế nước ngoài cấp. Các giấy tờ này phải đáp ứng các điều kiện sau:

– Có bản dịch tiếng Việt được công chứng hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật;

– Được hợp pháp hóa lãnh sự, trừ trường hợp điều ước quốc tế mà Việt Nam là thành viên có quy định khác.

Ngoài ra, mẫu giấy tờ, trình tự và thẩm quyền cấp các giấy tờ trong hồ sơ hưởng chế độ ốm đau hiện được hướng dẫn chi tiết tại Thông tư 25/2025/TT-BYT.

Thủ tục giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau

Theo Điều 48 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, việc giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau được thực hiện theo trình tự sau:

Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau cho người sử dụng lao động. Thời hạn nộp hồ sơ chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động phải lập danh sách người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau và gửi kèm hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội.

Sau khi nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết chế độ trong thời hạn 07 ngày làm việc. Trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trên đây là những quy định mới nhất về hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau. Nếu còn vướng mắc hoặc cần được tư vấn chi tiết, vui lòng liên hệ LawKey để được hỗ trợ kịp thời.

Xem thêm: Mức hưởng trợ cấp ốm đau theo Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024